Ortopedia

Schorzenia endokrynologiczne a dolegliwości kostno-stawowe

By 13 listopada 2017 No Comments

Choroby tarczycy

Nadczynność tarczycy a zmiany w narządzie ruchu

Objawy jakie mogą towarzyszyć chorobom tarczycy przebiegającym z nadmiarem hormonów tarczycy (tyreotoksykoza) to m.in. nadpobudliwość psychiczna, spadek masy ciała, szybką czynność serca, biegunki.

W przebiegu tyreotoksykozy mogą występować również zmiany w układzie ruchu – zaburzenia w funkcjonowaniu mięśni (miopatie), negatywny wpływ dotyczy także stawów i kości, choć większe znaczenie przypisuje się krążącym autoprzeciwciałom, często występującym w chorobach tarczycy, np. chorobie Gravesa i Basedowa.

Tyreotoksykoza doprowadza także do nasilenia procesów resorpcji kości (czyli procesu utraty tkanki kostnej), co skutkuje początkowo osteopenią, a z czasem osteoporozą. Zmniejsza się odporność kości na obciążenia zwiększając ryzyko złamań.

Czy zmiany w układzie ruchu w przebiegu tyreotoksykozy występują często?

Częstość występowania osteoporozy i osteopenii w grupie pacjentów z nadczynnością tarczycy zależy od wielu czynników m.in. od płci, wieku, czasu trwania choroby oraz szybkości rozpoczęcia leczenia. Obniżona gęstość mineralna kości, której następstwem jest osteoporoza, dotyczy większości chorych.

Szczególnie zmiany te dotyczą kobiet po menopauzie, u których nadczynność tarczycy wiąże się z 3-4-krotnie większym ryzykiem złamań.

Z kolei objawy miopatii mogą występować nawet u 80% osób z tyreotoksykozą. Mają one cięższy przebieg u mężczyzn i osób w starszym wieku.

Zapalenie stawów występuje rzadko, a akropachia tarczycowa (czyli niebolesny obrzęk palców rąk lub niekiedy stóp z towarzyszącym zgrubieniem kości) jedynie u 0,01% pacjentów w wyniku długiego czasu trwania choroby – typowo w chorobie Gravesa i Basedowa.

Jakie obawy towarzyszą zmianom w układzie ruchu w przebiegu nadczynności tarczycy?

Wtórna do działania nadmiaru hormonów tarczycy osteoporoza skutkuje zmniejszoną wytrzymałością mechaniczną kości i zwiększonym ryzykiem złamań, nawet w wyniku bardzo niewielkich urazów, np. upadku z wysokości własnego ciała.

Miopatia w przebiegu nadczynności tarczycy powoduje trudności w chodzeniu po schodach, w unoszeniu ramion lub wyprostowanych kończyn dolnych do góry. Kiedy dochodzi do zajęcia mięśni oczu pojawia się opadanie powiek i podwójne widzenie. Rzadziej, głównie u starszych mężczyzn, mogą zostać zajęte mięśnie twarzy, gardła lub krtani, co objawia się osłabieniem mimiki, zaburzeniami połykania lub zmianą barwy głosu.

Zapalenie stawów w przebiegu nadczynności tarczycy – objawia się bólem, obrzękiem i ograniczeniem ruchomości zajętego stawu i dotyczy dużych stawów – głównie ramion.

Jak postępować w przypadku zajęcia układu kostno-stawowego w przebiegu nadczynności tarczycy?

Ważnym aspektem diagnostycznym jest wykonanie densytometrii u osób chorujących na nadczynność tarczycy, zwłaszcza świeżo wykrytą u kobiet po menopauzie jak i o długim czasie trwania i chwiejnym przebiegu. Badanie to pozwoli na wczesne wykrycie osteopenii/osteoporozy oraz wdrożenie leczenia, zanim dojdzie do złamania kości. Ważna jest także suplementacją witaminą D i odpowiednie spożycie wapnia w diecie oraz odpowiednie ćwiczenia.

Jak postawić rozpoznanie nadczynności tarczycy?

Poza odpowiednio zebranym wywiadem i badaniem pacjenta przez lekarza najważniejszymi badaniami dodatkowymi w diagnostyce chorób tarczycy są badania hormonalne: oznaczenie we krwi stężenia tyreotropiny (TSH) oraz wolnych hormonów tarczycy – trijodotyroniny (fT3) i tyroksyny (fT4). Zmniejszone stężenie TSH, duże stężenie fT4 i/lub fT3 świadczą o tyreotoksykozie (czyli nadmiarze hormonów tarczycy)

Ponadto lekarz może zlecić inne badania dodatkowe, np. stężenie kinazy fosfokreatynowej (CK), aktywności aminotransferaz (ALT, AST), stężenie potasu, wskaźników stanu zapalnego – CRP, OB, morfologię krwi obwodowej, a także elektromiografię. W przypadku nadczynności tarczycy oznacza się także przeciwciała przeciwtarczycowe – w zależności od przyczyny nadczynności – przeciwciała przeciwperoksydazowe (aTPO) i przeciwko receptorowi dla TSH (TRAb). Nieodzowne jest także badanie ultrasonograficzne tarczycy.

Jeśli zmiany w układzie ruchu są jedynym objawem nadmiernego stężenia hormonów tarczycy w organizmie – postawienie rozpoznania nie do końca jest takie proste, ponieważ zapalenie stawów czy miopatia występują również w innych chorobach i to znacznie częściej. Z tego powodu lekarz może zlecić szereg badań w celu wykluczenia innych chorób.

Metody leczenia zmian w układzie ruchu w przebiegu nadczynności tarczycy?

Normalizacja stężenia hormonów tarczycy i osiągnięcie tzw. eutyreozy jest celem nadrzędnym, ponieważ wszystkie opisane zmiany w układzie ruchu są powikłaniami utrzymującego się nadmiernego stężenia tych hormonów w organizmie. Preparaty stosowane w leczeniu nadczynności tarczycy (tzw. tyreostatyki – aktualnie przede wszystkim tiamazol, w wybranych przypadkach propylotiouracyl) są lekami podstawowymi do ustabilizowania czynności tarczycy i przygotowania do leczenia radykalnego (docelowego) nadczynności tarczycy – czyli leczenia jodem radioaktywnym lub operacji w zależności od przyczyny tego stanu, współistniejących chorób oraz wieku chorego.

Jeśli do tyreotoksykozy doszło w wyniku przedawkowania doustnych preparatów hormonów tarczycy podawanych w leczeniu niedoczynności tarczycy, należy odpowiednio zmodyfikować dawkę leku według zaleceń lekarza.

Większość zmian, które powstają w układzie ruchu w przebiegu tyreotoksykozy cofa się całkowicie po uzyskaniu prawidłowego stężenia hormonów tarczycy. Wyjątkiem jest akropachia tarczycowa, która jest nieodwracalna.

Osoby chorujące na choroby tarczycy powinny być pod stałą opieką lekarza, najlepiej endokrynologa. Wskazane jest okresowe badanie stężenia TSH w surowicy. U chorych ze zmniejszoną gęstością kości w przebiegu tyreotoksykozy powinno się wykonywać kontrolne badania densytometryczne w celu oceny skuteczności leczenia – 1 x 1,5-2 lata.

Wiadomo, że osoby, które przebyły nadczynność tarczycy mają zwiększone ryzyko złamania szyjki kości udowej w starszym wieku, a osoby młode, które nie osiągnęły jeszcze szczytowej masy kostnej, częściej chorują na osteoporozę w przyszłości. Zwiększone ryzyko złamań utrzymuje się przez około 5 lat od momentu postawienia diagnozy i włączenia odpowiedniego leczenia.

Ważne aby osoby z wywiadem rodzinnym chorób tarczycy (w tym choroby Graves-Basedowa, a także choroby Hashimoto), innych chorób autoimmunologicznych (np.cukrzycy t.1) miały wykonywane badania w kierunku chorób tarczycy.

 

Niedoczynność tarczycy a zmiany w narządzie ruchu

Niedoczynność tarczycy to stan, w którym dochodzi do niedoboru hormonów tarczycy najczęściej w wyniku zmniejszenia ich wydzielania przez tarczycę (pierwotna niedoczynność tarczycy). Czasami niedobór hormonów tarczycy nie wynika z choroby samego gruczołu tarczowego, ale narządu nadrzędnego jakim jest przysadka (np. wielohormonalna niedoczynność przysadki). Mówimy wówczas o wtórnej niedoczynności tarczycy, która jest zdecydowanie rzadsza.

Hormony tarczycy regulują bardzo wiele procesów w naszym organizmie, a ich niedobór pociąga za sobą wiele różnych zmian, w tym także w układzie ruchu.

Jak często występuje niedoczynność tarczycy oraz zmiany w układzie ruchu w jej przebiegu?

U większości chorych na niedoczynność tarczycy występują dolegliwości ze strony układu mięśniowo-szkieletowego. Dotyczą one nawet do 80% chorych na niedoczynność tarczycy i mogą wyprzedzać pojawienie się innych, bardziej charakterystycznych dla tej choroby objawów.

Jakie objawy ze strony układu ruchu daje niedoczynność tarczycy?

Hormony tarczycy wpływają w istotny sposób na metabolizm kości, przemiany kolagenu – głównego białka tkanki łącznej. Wszystkie struktury układu mięśniowo-szkieletowego, łącznie z kośćmi, chrząstkami, ścięgnami, mięśniami, mogą być zajęte przez proces chorobowy wywołany chorobami gruczołu tarczowego.

Kiedy myśleć o niedoczynności tarczycy?

Jeśli występują takie objawy jak:

  • uczucie zmęczenia
  • osłabienie, sztywność i bóle mięśni, głównie tzw. proksymalnych (czyli obręczy barkowej i biodrowej) – co objawia się trudnościami w chodzeniu po schodach, wstawaniu z pozycji siedzącej, wykonywaniu prostych czynności higienicznych, takich jak golenie się, czesanie włosów.

–     ból, tkliwość, ograniczenie ruchomości oraz obrzęk w okolicy nadgarstka związany z zapaleniem pochewek ścięgien mięśni zginaczy palców.

–     sztywność, ból, obrzęki stawów i tkanek okołostawowych – często zajęte są stawy kolanowe, skokowe i nadgarstkowe, rzadziej małe stawy stóp i rąk. Dolegliwości mogą dotyczyć wielu stawów jednocześnie.

–     bolesne skurcze mięśni, narastające po wysiłku fizycznym i narażeniu na niskie temperatury.

należy wykonać badania m.in. w kierunku niedoczynności tarczycy.

Niedoczynność tarczycy zwiększa również ryzyko wystąpienia innych zaburzeń dotyczących układu mięśniowo-szkieletowego, takich jak:

  •  oraz chondrokalcynoza (dna rzekoma) wywołana gromadzeniem się w chrząstkach i płynie stawowym kryształów pirofosforanu wapnia. Charakteryzują się one łagodnym przebiegiem i zazwyczaj nie objawiają się ostrym atakiem choroby i występowaniem silnych bólów stawowych.
  • pogorszenie jakości struktury kości – niedobór hormonów tarczycy powoduje zmniejszenie aktywności zarówno komórek budujących (osteoblastów), jak i niszczących kość (osteoklastów)
  • jałowa niedokrwienna martwica głowy kości udowej – powoduje ból zlokalizowany w pachwinie i pośladku, promieniujący do uda, nasilający się przy chodzeniu, a w zaawansowanym stadium choroby skrócenie kończyny i utykanie. Wiąże się prawdopodobnie z obserwowanym w przebiegu niedoczynności tarczycy zwiększeniem stężenia cholesterolu w surowicy oraz zmianami miażdżycowymi w naczyniach odżywiających kości
  • zespół cieśni nadgarstka – występuje nawet u 80% pacjentów z niedoczynnością tarczycy. Objawia się mrowieniem, drętwieniem oraz bólem palców rąk, zaburzeniami czucia w tej okolicy oraz zanikiem mięśni kłębu kciuka.
  • artropatia neurogenna – powstaje w wyniku ucisku i uszkodzenia nerwów obwodowych na skutek obrzęku otaczających tkanek, przebiega z uczuciem drętwienia i zaburzeniami czucia w kończynach. Wtórnie może prowadzić do zmian tzw. typu stawu Charcota z niestabilnością i zniekształceniem stawu oraz bólem o różnym stopniu nasilenia.

Powyższe objawów powinny skłonić pacjenta do zgłoszenia się do lekarza.

W jaki sposób ustala się rozpoznanie?

Celem postawienia rozpoznania poza dokładnym badaniem przedmiotowym i zebraniem wywiadu lekarz zleca badania. Do ustalenia prawidłowego rozpoznania wystarcza stwierdzenie dużego stężenia TSH w surowicy, któremu towarzyszy zmniejszenie aktywności tyroksyny (fT4). Przydatne jest także oznaczenie lipidogramu. Natomiast w celu ustalenia podłoża niedoczynności tarczycy wykonuje się USG tarczycy oraz oznaczenie stężeń przeciwciał przeciwtarczycowych w surowicy (aTPO, aTG). W diagnostyce wyżej wymienionych objawów dotyczących narządu ruchu przydatne są również inne badania dodatkowe. Są to m.in. badania laboratoryjne (oznaczenie m.in. parametrów stanu zapalnego – OB i CRP, stężenia enzymów mięśniowych oraz przeciwciał charakterystycznych dla chorób reumatycznych), czasami badania obrazowe stawów (USG, RTG), badanie elektromiograficzne (EMG) czy ocena płynu stawowego.

Jak leczyć niedoczynność tarczycy i towarzyszące zmiany w narządzie ruchu?

Leczenie polega na podawaniu hormonów tarczycy (L-tyroksyny). Prawidłowe leczenie niedoczynności tarczycy prowadzi do zmniejszenia dolegliwości ze strony układu ruchu, poprawy ogólnego samopoczucia, zwiększenia siły mięśniowej, ustąpienia bólu i obrzęku stawów. U części chorych pomimo uzupełnienia hormonów tarczycy objawy ze strony narządu ruchu nie ustępują i wówczas konieczne jest dodatkowe zastosowanie innych metod, np. operacyjnej w zespole cieśni nadgarstka lub steroidoterapii w zapaleniach stawów.

Czy możliwe jest całkowite wyleczenie?

Większość pacjentów z niedoczynnością tarczycy wymaga leczenia przez całe życie.

Co robić, aby uniknąć zachorowania?

Zmiany w układzie ruchu są konsekwencją nieleczonej lub nieprawidłowo leczonej niedoczynności tarczycy. Kluczową rolę w profilaktyce odgrywa przestrzeganie zaleceń lekarskich dotyczących leczenia niedoczynności tarczycy. Ważne jest także wykrywanie niedoczynności tarczycy w grupach ryzyka np. przy współistnieniu innych chorób autoimmunologicznych czy przy dodatnim wywiadzie w kierunku tych chorób jak i chorób tarczycy w rodzinie.

Szczególną grupą, w której diagnostyka w kierunku niedoczynności tarczycy ma znaczenie są kobiety planujące ciążę i będące w ciąży. Hormony tarczycy odgrywają istotną rolę w rozwoju mózgu u dziecka, a w początkowym okresie to tarczyca matki jest głównym źródłem hormonów tarczycy dla dziecka. Niedoczynność tego gruczołu u matki niesie za sobą poważne konsekwencje dla rozwoju dziecka, stąd tak ważna jest diagnostyka w tym kierunku.

Kobiety planujące ciążę powinny mieć oznaczone TSH, którego wartości powinny być < 2,5 uIU/ml (a najlepiej w granicach 1,5 uIU/ml) przed ciążą i < 2,5 uIU/ml w każdym trymestrze ciąży wg wytycznych Polskiego Towarzystwa Endoktynologicznego.

© 2016 Mirai Instytut Rehabilitacji